Aanvr toebeh ziekenhuisverplaatste zorg

Aanvraagformulier Thuiszorg

Werkwijze:

Ga naar het onderstaand bestelformulier

U vult als aanvrager uw naam en contactgegevens in
Daarnaast vult u de gegevens van de patiënt waarvoor u aanvraagd in
Vervolgens vult u het gewenste aantal stuks in onder het medicijn of artikel
Houd rekening met een verwerkingstijd van drie dagen

Let op!

Het is voor ons handig om te weten wanneer de patiënt de materialen komt halen.
Dit kan bij 'Aanvullende informatie en/of toelichting (niet vereist) worden neergezet.

Naam aanvrager: *

E-mail aanvrager *

Telefoonnummer aanvrager: *

Aanvraag is voor: (naam patiënt) *

Geboortedatum patiënt *

BSN nummer patiënt *

Deze aanvraag heeft betrekking op: (kruis uw keuze aan) *

Toebehoren PICC-lijn / perifeer infuus / PAC

Zolendroninezuurinfuus - medicatie + materialen

Zolendroninezuurinfuus - alleen medicatie

Zolendroninezuurinfuus - alleen materialen

PERIFEER INFUUS startpakket (alle materialen voor de 1e keer gebruik)

PICC LIJN startpakket (alle materialen voor de 1e keer gebruik)

Infuuszakken / Alliance: Ecobag Braun NaCl 0,9% 100 ml |14316862-NATRI9

Infuuszakken / Alliance: Ecobag Braun NaCl 0,9% 1000 ml |14316935-NATRI9

Infuusnaald 0,9 x 25mm 22GA: Venflon pro safety blauw |15640582-VENFC2

Infuusnaald 1,1 x 32mm 20GA: Venflon pro safety roze |15641295-VENFC2

Infuussysteem compleet: Infuussysteem TTMN 2-weg belucht/onbelucht |16066642-INFUX

3-weg met 10 cm slang: TMN Driewegkraan +10 cm slang ( Medeco) |15432440-DRIEX1

Steriele gaas: Leukoplast Compress Non-Woven 10 x 10 cm | ZI=17163404-LEUKK1

Steriele gaas: Leukoplast Compress Non-Woven 5 x 5 cm | ZI=17163331-LEUKK5

Onsteriele gaas: Leukoplast Compress Non-Woven 10 x 10 cm (100st per verpakking) | ZI=17163315-LEUKK1

Spuit: BD 10 ml spuiten luer - lock |12502855-BDPLS1

Spuit: BD 20 ml spuiten luer – lock | 14909383-BDPLS2

Opzuignaald: B-D ECLIPSE VEILIGHEIDSNAALD 18G 1 1/2 1,2X40MM | 15792315-BDECN1

Groen: BD Eclipse Veiligheidsnaald 0,8x40 mm |15287904-BDENCN2

Ampullen voor injectie Braun: NaCl 0,9% miniplasco 10 ml (kunststof) | 14132966-NATRI9

Ampullen voor injectie: Water voor injectie miniplasco 10 ml | 1315273-WATE1

Desinfectans: Chloorhexidine 0,5% in alcohol ketonatus 70% 100 ml (added) |16527071-CHLOV

Desinfectans: Alcohol 70% ketonatus 100 ml |1485215-ALCOV7

Fixatiepleister: Leukosilk 2,5 cm x 5 m |12201049-LEUKP5

Fixerende dressing: Vecafix dressing |14615231-VECAX

Fixatiehulpmiddel: Statlock PICC Plus Device |15279065-STATP

Aansluithulpmiddel: Swan-lock |15700690-SWAN

Wondfolie: transparant Leukomed T 11x14 |15280834-LEUKF1

Fixatiewindsel: Elastomull Haft 4m x 8cm |13745212-ELASW4

Fixatiewindsel: Elastomull Haft 4m x 6cm |13745204-ELASW4

Buisverband: Tensogrip E Beige 1 M 35-45CM | 14808412-TENSV1

Wondfolie: transparant Tegaderm CHG 8,5 x 11,5 |15626598-TEGAV8

Microclave Bionecteur PICC-lijn | 98056026-MICR

Deltec GRIPPER Poortnaald 19GX0,75 19MM | 14211378-DELTN1

Naaldencontainer | NAALX

Ophalen locatie: (verzoek om te bezorgen aangeven bij aanvullende informatie)

Aanvullende informatie en/of toelichting (niet vereist)

some-randome-random

APOTHEKERS

mw. drs. A. Bakker

mw. drs. D. Middendorp

mw. drs. K. Mulder

mw. drs. V. Niburg

mw. drs. M. Wiegman

Werkwijze:

APOTHEKERS

Apothekers: