ZN-Aanvraagformulier Verbandhulpmiddelen

Let op: Indien bij de vragen 1,2 en 3 met ja kunnen worden beantwoord en de wondtypering is aangegeven,

dan worden de verbandmaterialen vergoed vanuit de Basisverzekering.

Naam Verzekerde *

Geboortedatum *

BSN-nummer *

Telefoonnummer verzekerde

E-mail (indien geen e-mailadres bekend: veld leeglaten)

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Datum ontstaan van de wond: *

Datum start behandeling *

Wondtype *

Ander wondtype namelijk:

Doel van de wondbehandeling: *

1) Is de beoordeling van de wond gedaan door de arts of verpleegkundig specialist *

nee

2) Is er sprake van een ernstige aandoening waarbij arts of verpleegkundig specialist behandelaar blijft *

nee

3) Is er sprake van gecompliceerde wondzorg met een behandelduur van langer dan 14 tot 21 dagen *

nee

Datum *

Naam voorschrijver en functie *

Contactgegevens voorschrijver *

Wisselfrequentie *

some-randome-random

Webbestelling Verbandmaterialen

Uitsluitend na het invullen van het ZN aanvraagformulier verbandmiddelen kunt u een bestelling plaatsen.

Let op: Indien bij de vragen 1,2 en 3 met ja kunnen worden beantwoord en de wondtypering is aangegeven,

dan worden de verbandmaterialen vergoed vanuit de Basisverzekering.

mw. drs. A. Bakker

mw. drs. D. Middendorp

mw. drs. K. Mulder

mw. drs. V. Niburg

mw. drs. M. Wiegman